Pseudarthrose du scaphoïde

Situé dans le prolongement de la colonne du pouce, le scaphoïde présente pour particularité d’avoir une grande mobilité et d’être très vulnérable lors des traumatismes du poignet. C'est l'os du carpe le plus fracturé (70% des cas). En raison de sa situation et de sa vascularisation particulière, le scaphoïde consolide mal. Si au bout de 6 mois, la fracture n'est pas consolidé, on parle de pseudarthrose. Dans cette situation, quelle que soit la durée d'une nouvelle immobilisation, la consolidation ne progressera plus ; le mécanisme physiologique de consolidation est considéré "bloqué".

Cette pseudarthrose peut passer inaperçue plusieurs mois ou années et se manifester à l'occasion d'un nouveau traumatisme fut-il bénin. Cela se traduira pas des douleurs lors de l'extension du poignet et des mouvements en appui. Votre poignet peut gonfler de façon occasionnelle et, au fil du temps, votre poignet perdra progressivement en force et en amplitudes articulaires, les douleurs deviennent de plus en plus importantes, permanentes et handicapantes.

Si votre pseudarthrose n'est pas traitée, une usure progressive (arthrose) se développera au fil du temps, ce qui compliquera la prise en charge.

Si vous avez une fracture connue du scaphoïde, votre orthopédiste effectuera un diagnostic radiologique devant l'absence de consolidation osseuse. A l'inverse, en l'absence de fracture initiale connue, l'apparition progressive des symptômes, d'une perte de mobilité vous mènera à la consultation d'orthopédie et des examens radiologiques seront réalisés pour confirmer le diagnostic.

Le bilan radiologique comprend généralement des clichés radiographiques du poignet et des incidences spécifiques du scaphoïde ; le scanner (avec ou sans injection de produit) analyse avec précision de la pseudarthrose, les surfaces articulaires et les ligaments. L'IRM permettra d'évaluer la vascularisation de l’os, potentiellement altérée par la fracture.

Ce bilan complet des éléments anatomiques permet de choisir le traitement le plus approprié.

Si vous souffrez de pseudarthrose du scaphoïde, le traitement est presque exclusivement chirurgical. Votre chirurgien-orthopédiste adaptera la technique choisie en fonction du degré d'évolution de votre pseudarthrose.

Si votre pseudarthrose est à un stade très précoce, votre orthopédiste peut vous proposer cette intervention. Au cours de celle-ci, il positionnera une vis compressive à l'intérieur de l'os pour le stabiliser et comprimer le foyer de pseudarthrose et obtenir une consolidation à l'image du traitement réalisé pour les fractures du scaphoïde. 

En post-opératoire, vous porterez une attelle d'immobilisation pendant quelques semaines ; les douleurs suite à l'intervention sont faibles.

Cette chirurgie est la plus fréquente pour traiter la pseudarthrose ; elle sera effectuée si les os adjacents ne présentent aucune lésion et si votre os est suffisamment vascularisé pour permettre une consolidation de qualité.

Au cours de l'intervention chirurgicale, votre orthopédiste prélèvera d'abord un greffon osseux au niveau de l'aile iliaque de votre bassin par une incision minime et esthétique de 4 centimètres. Ce greffon sera ensuite sculpté et préparé pour venir remplacer l'os fibreux n'ayant pas consolidé au niveau de l'ancienne fracture ; cet os non consolidé sera tout simplement enlevé. Le greffon sera maintenu en position à l'aide de broches (à enlever trois mois plus tard) ou d'une vis.

Votre poignet sera immobilisé par une attelle immédiatement après l'intervention et ce pour une durée comprise entre 1 mois et demi et 3 mois en cas de consolidation difficile. La cicatrice se situera le plus souvent à la face antérieure du poignet. Le prélèvement osseux, notamment au bassin, pourra entraîner des douleurs pendant quelques jours ou quelques semaines mais ne vous laisse aucune séquelle. La marche est autorisée immédiatement après l'intervention.

Votre chirurgien vous proposera ce choix thérapeutique si la chirurgie précédente a échoué ou si votre scaphoïde n'est que faiblement vascularisé. Pour ce projet thérapeutique, le fragment d'os sera prélevé sur votre radius en même temps qu'une artère et une veine assurant l'irrigation permanente en sang de ce fragment osseux car il s'agit de l'enjeu premier. A l'image de la chirurgie précédente, le greffon vascularisé viendra remplacer l'os non consolidé et sera maintenu en position par des broches ou une vis pour une période de 2 à 3 mois. 

Cette chirurgie est réalisée en ambulatoire (vous ressortez de l'hôpital le jour même), votre poignet sera également immobilisée par une attelle immédiatement après l'intervention et ce pour une durée comprise entre 1 mois et demi et 3 mois en cas de consolidation difficile. Le taux de consolidation est élevé et il est possible de récupérer une très bonne fonction du poignet proche en terme de force et de mobilité. Cependant, dans certains cas, la consolidation n’est pas obtenue; une nouvelle intervention est alors nécessaire.

L'ablation du scaphoïde est la dernière option de l'arsenal thérapeutique. Elle sera à l'ordre du jour si la greffe iliaque et le greffon vascularisé ont échoué ou bien si l'arthrose est déjà trop 
importante au niveau du poignet.

Compte tenu de l'anatomie de votre poignet, l'ablation exclusive du scaphoïde n'est pas possible. Deux protocoles sont envisageables :

La cicatrice est à la face dorsale du poignet et mesure, le plus souvent, de 4 à 6 centimètres. L’hospitalisation sera de 24 heures et l’immobilisation de 6 à 8 semaines.

Ces deux techniques chirurgicales sont utilisées seulement en l'absence d'autres options thérapeutiques car elles ont de nombreuses conséquences ;  le poignet dont on a modifié l’anatomie articulaire ne conservera pas une fonction normale. Si cette fonction est suffisante pour effectuer des gestes de la vie courante, le patient garde souvent des douleurs minimes, une perte de force et un enraidissement important du poignet.

En cas de nécrose du pôle proximal, un implant en pyrocarbone peut remplacer le scaphoïde.

Votre orthopédiste est en mesure de vous expliquer concrètement et clairement tous les enjeux de ces traitements chirurgicaux.

Le délai de consolidation varie en fonction de la pseudarthrose (type et ancienneté), de votre âge et en particulier de votre consommation tabagique. Cette durée est en moyenne de 3 mois.
Arrêter de fumer avant votre traitement chirurgical de la pseudarthrose par greffe est fondamental. En effet, la consommation de tabac réduit l'apport sanguin à l'os allant à l'encontre des effets souhaités.

Des clichés radiologiques seront réalisés régulièrement pendant la période de suivi pour vérifier la bonne consolidation osseuse, rechercher un éventuel démontage du matériel et également apprécier le risque d'évolution lente vers l'arthrose.

Une fois la greffe osseuse consolidée, votre chirurgien peut décider de retirer le matériel. Votre rééducation débute à l'issue de la période d'immobilisation ; elle permettra la restauration des amplitudes articulaires et le renforcement de la force de serrage dans un second temps. Vous pourrez envisager une reprise de l'activité sportive au-delà du 6ème mois.

Comme toute intervention, le traitement  chirurgical de la pseudarthrose peut engendrer des complications post-opératoires. Certaines de ces complications sont générales car liées à tout acte chirurgical alors que d'autres sont spécifiques à cette chirurgie :